Levensloop

Vragen algemeen

Achternaam  

Voornaam  

Geboortedatum: Geboorteplaats: 

Godsdienst 

Beroep 

Gezinssamenstelling 

Soort huisvesting:   huis flat etage kamer anders Huwelijkse staat Ongehuwd verloofd samenwonend gehuwd gescheiden hertrouwd weduwe weduwnaar

Klachten

Wat is de aard van uw klachten? (maximaal 800 lettertekens)

Hoe zijn de klachten begonnen? (maximaal 800 lettertekens)

Hoe hebben de klachten zich ontwikkeld? (maximaal 800 lettertekens)

Welke medicijnen gebruikt U? (maximaal 430 lettertekens)

Welke woorden zijn op u van toepassing:
hoofdpijn ,   duizelig ,   flauwtes ,   hartkloppingen ,   geen eetlust ,   darmklachten ,   moeheid ,   slapeloosheid ,   nachtmerries ,   kalmerende medicijnen ,   alcoholisme ,   gespannen ,   paniek ,   bevingen ,   zwaarmoedigheid ,   gedachten aan zelfmoord ,   drugs ,   sexuele problemen ,   zich niet kunnen amuseren ,   geen zin in weekenden en vakanties ,   te eerzuchtig ,   te verlegen ,   geen vrienden kunnen maken ,   eenzaam ,   besluiteloosheid ,   geen baan kunnen houden ,   minderwaardigheidsgevoelens ,   relatieproblemen ,   financiële problemen .

Persoonlijkegegevens

Gezondheid gedurende uw jeugd. Geef een lijst met ziekten: (maximaal 430 lettertekens)

Hebt U herinneringen aan speciale moeilijkheden in deze periode? (maximaal 430 lettertekens)

Spelen en belangstelling in de kinderjaren (maximaal 430 lettertekens)

Gezondheid gedurende adolescentie. Lijst met ziekten: (maximaal 430 lettertekens)

Hebt U herinneringen aan speciale moeilijkheden in die tijd? (maximaal 430 lettertekens)

Leeftijd toen u naar school ging:  jaar oud. Leeftijd toen U van school afging:  jaar oud

Diploma:   ja nee Hoe was het contact met school genoten?:   goed matig slecht

Waar was u goed in? (maximaal 430 lettertekens)

Waar was u slecht in?(maximaal 430 lettertekens)

Voelde u zich thuis in de klas? ja gaat wel nee

Hebt u wel eens chirurgische operaties ondergaan?   ja nee

Welke? Indien meerder gaarne op volgorde met data.(maximaal 430 lettertekens)

Bent u wel eens slachtoffer geweest van een ongeluk of een anderszins traumatische gebeurtenis?   ja nee

Wanneer was dat? Wat kunt u daarover nog meer vertellen? (maximaal 430 lettertekens)

Wanneer voelde U zich voor het laatst gedurende een ononderbroken periode zowel geestelijk als lichamelijk goed? Hoe lang duurde die periode? (maximaal 430 lettertekens)

Wat zijn uw huidige hobby's en belangstellingen? (maximaal 430 lettertekens)

Vrijetijdsbesteding? (maximaal 430 lettertekens)

Houdt U ze?  ja gaat wel nee

Gegevens m.b.t. Uw beroep

Leeftijd waarop U begon te werken. jaar oud

Betrekkingen die U heeft gehad, op volgorde, incl. de reden waarom u veranderde.(maximaal 430 lettertekens)

Bent U tevreden over het werk dat U doet? (Zoniet, om welke redenen niet?) (maximaal 430 lettertekens)

Bent U tevreden over uw inkomsten?  jagaat welnee

Zijn ze voldoende voor uw levensonderhoud?  jagaat welnee

Wat zijn uw ambities? (maximaal 430 lettertekens)

Informatie over uw seksuele leven

Hoe stonden uw ouders t.o. seksualiteit? (maximaal 430 lettertekens)

Gaat uw voorkeur uit naar sex met mannen of naar sex met vrouwen? vrouwen mannen

Bent u tevreden over uw huidige beleving van uw seksualiteit? Zo niet; waarover bent u ontevreden? (maximaal 430 lettertekens)

Hebt u een vaste partner?  janeeMan of vrouw?  manvrouw

In welke mate bent u tevreden over de relatie?  heel ontevredenontevredenmatig tevreden tevreden zeer tevreden

Bent u eerder getrouwd geweest?  janee

Van wanneer tot wanneer? (maximaal 430 lettertekens)

Zijn er kinderen?   janee

Maak een lijstje op volgorde van leeftijd. Geef aan of het een jongen danwel een meisje betreft en of het kind uit dit huwelijk is of uit een eerdere verbindtenis. In dat laatste geval, ook wie de ouder van het kind is. Vermeldt ook eventuele overleden kinderen of miskramen. (maximaal 430 lettertekens)

Zijn er speciale problemen met (één van) de kinderen? Zoja welke? (maximaal 430 lettertekens)

Ouderlijke familie

Vader:

Naam: 

Leeftijd,: 

Beroep: 

Gezondheid (eventueel wanneer overleden en waaraan) 

Moeder:

Naam: 

Leeftijd: 

Beroep 

Gezondheid (eventueel wanneer overleden en waaraan) 

Maak een lijstje op volgorde van geboorte van uw broers en zusters in uw ouderlijk gezin. Geef aan wat uw eigen plaats is en bij elke broer of zus hoeveel jaar ouder dan wel jonger deze is dan u. Eventuele miskramen of overleden kinderen ook aangeven.

Broers/zusters:(maximaal 430 lettertekens)

Vaders-vader(Pp):

Naam: 

Leeftijd,: 

Beroep: 

Gezondheid (eventueel wanneer overleden en waaraan) 

Vaders-moeder(Mp):

Naam: 

Leeftijd,: 

Beroep: 

Gezondheid (eventueel wanneer overleden en waaraan) 

Moeders-vader (Pm):

Naam: 

Leeftijd,: 

Beroep: 

Gezondheid (eventueel wanneer overleden en waaraan) 

Moeders-moeder (Mm):

Naam: 

Leeftijd,: 

Beroep: 

Gezondheid (eventueel wanneer overleden en waaraan) 

Maak een lijstje van Vaders broer en zusters en geef aan waar de plaats is van vader (maximaal 430 lettertekens)

Maak een lijstje van Moeders broer en zusters en geef aan waar de plaats is van moeder (maximaal 430 lettertekens)