ARCHIEF

Levensloop

Toelichting: De vragen kunnen indringend en zeer persoonlijk zijn. Als u het onplezierig vindt bepaalde vragen in te vullen sla die dan over. Elke wel beantwoorde vraag is welkom. Onbeantwoorde vragen zijn geen enkel probleem.

Het is niet mogelijk de vragen als formulier over het internet te verzenden ivm privacy. Wij stellen voor dat u de afdrukbare versie van het formulier (klik op het icoontje rechts) invult op de computer. Als u daarna op de knop, afdrukken, onderaan klikt wordt het formulier afgedrukt. U kunt het meenemen op de eerst volgende sessie. U kunt het formulier natuurlijk ook blanco afdrukken en met de hand invullen. Dank voor de genomen moeite.

Vragen algemeen
  1. Achternaam
  2. Voornaam
  3. Geboorte datum
  4. Godsdienst
  5. Beroep
  6. Gezinssamenstelling?alleenstaand?
  7. Soort huisvesting: huis / flat / etage / kamer?
  8. Ongehuwd / verloofd / samenwonend / gehuwd / gescheiden / hertrouwd / weduwe / weduwnaar?
Klachten
  1. Wat is de aard van uw klachten?
  2. Hoe zijn de klachten begonnen?
  3. Hoe hebben de klachten zich ontwikkeld?
  4. Welke medicijnen gebruikt U?
  5. Onderstreep de woorden die op u van toepassing zijn:Hoofdpijn, duizelig, flauwtes, hartkloppingen, geen eetlust, darmklachten, moeheid, slapeloosheid, nachtmerries, kalmerende medicijnen, alcoholisme, gespannen, paniek, bevingen, zwaarmoedigheid, gedachten aan zelfmoord, drugs, sexuele problemen, zich niet kunnen amuseren, geen zin in weekenden en vakanties, te eerzuchtig, te verlegen, geen vrienden kunnen maken, eenzaam, besluiteloosheid, geen baan kunnen houden, minderwaardigheidsgevoelens, relatieproblemen, financiële problemen.
Persoonlijkegegevens
  1. 1Geboorte
  2. Datum: Plaats:
  3. Onderstreep de woorden van de onderstaande lijst die op uw jeugd van toepassing zijn: nachtelijke angsten, bedplassen, slaapwandelen, nagelbijten, stotteren, angsten, gelukkige jeugd, ongelukkige jeugd
  4. Gezondheid gedurende uw jeugd. Geef een lijst met ziekten:
  5. Hebt U herinneringen aan speciale moeilijkheden in deze periode?
  6. Spelen en belangstelling in de kinderjaren
  7. Gezondheid gedurende adolescentie. Lijst met ziekten:
  8. Hebt U herinneringen aan speciale moeilijkheden in die tijd?
  9. Leeftijd toen u naar school ging
  10. Leeftijd toen U van school afging
  11. Diploma
  12. Contact met school genoten
  13. Waar was u goed in?
  14. Waar was u slecht in?
  15. Voelde u zich thuis in de klas?
  16. Hebt u wel eens chirurgische operaties ondergaan? Welke? Indien meerder gaarne op volgorde met data.
  17. Bent u wel eens slachtoffer geweest van een ongeluk of een anderszins traumatische gebeurtenis? Wanneer was dat? Wat kunt u daarover nog meer vertellen?
  18. Wanneer voelde U zich voor het laatst gedurende een ononderbroken periode zowel geestelijk als lichamelijk goed? Hoe lang duurde die periode?
  19. Wat zijn uw huidige hobby's en belangstellingen?
  20. Vrijetijdsbesteding?
  21. Maakt U gemakkelijk vrienden?
  22. Houdt U ze?
  23. Gegevens m.b.t. Uw beroep
  24. Leeftijd waarop U begon te werken.
  25. Betrekkingen die U heeft gehad, op volgorde, incl. de reden waarom u veranderde.
  26. Bent U tevreden over het werk dat U doet? (Zoniet, om welke redenen niet?)
  27. Bent U tevreden over uw inkomsten?
  28. Zijn ze voldoende voor uw levensonderhoud?
  29. Wat zijn uw ambities?
Informatie over uw sexuele leven
  1. Hoe stonden uw ouders t.o. sexualiteit?
  2. Gaat uw voorkeur uit naar sex met mannen of naar sex met vrouwen?
  3. Bent u tevreden over uw huidige beleving van uw sexualiteit? Zo niet; waarover bent u ontevreden?
Partnerrelatie
  1. Hebt u een vaste partner?
  2. Man of vrouw?
  3. Hoe lang kent u elkaar?
  4. In welke mate bent u tevreden over de relatie? heel ontevreden / ontevreden / matig tevreden / tevreden / zeer tevreden
  5. Bent u eerder getrouwd geweest?
  6. Van wanneer tot wanneer?
  7. Zijn er kinderen? Maak een lijstje op volgorde van leeftijd. Geef aan of het een jongen danwel een meisje betreft en of het kind uit dit huwelijk is of uit een eerdere verbindtenis. In dat laatste geval, ook wie de ouder van het kind is. Vermeldt ook eventuele overleden kinderen of miskramen.
  8. Zijn er speciale problemen met (één van) de kinderen? Zoja welke?
Ouderlijke familie
  1. 1Vader:
    • Naam:
    • Leeftijd,:
    • Beroep:
    • Gezondheid (eventueel wanneer overleden en waaraan)
  2. Moeder:
    • Naam:
    • Leeftijd:
    • Beroep
    • Gezondheid (eventueel wanneer overleden en waaraan)
  3. Broers/zusters:
    Maak een lijstje op volgorde van geboorte van uw broers en zusters in uw ouderlijk gezin. Geef aan wat uw eigen plaats is en bij elke broer of zus hoeveel jaar ouder dan wel jonger deze is dan u. Eventuele miskramen of overleden kinderen ook aangeven.
  4. Vaders-vader(Pp):
    • Naam:
    • Leeftijd,:
    • Beroep:
    • Gezondheid (eventueel wanneer overleden en waaraan)
  5. Vaders-moeder(Mp):
    • Naam:
    • Leeftijd,:
    • Beroep:
    • Gezondheid (eventueel wanneer overleden en waaraan)
  6. Moeders-vader (Pm):
    • Naam:
    • Leeftijd,:
    • Beroep:
    • Gezondheid (eventueel wanneer overleden en waaraan)
  7. Moeders-moeder (Mm):
    • Naam:
    • Leeftijd,:
    • Beroep:
    • Gezondheid (eventueel wanneer overleden en waaraan)
  8. Maak een lijstje van Vaders broer en zusters en geef aan waar de plaats is van vader
  9. Maak een lijstje van Moeders broer en zusters en geef aan waar de plaats is van moeder
  10. Hier onder ziet u een zogenaamd genogram.
    • Blokjes stellen mannen / jongens voor
    • Cirkels vrouwen / meisjes
    • Pp opa van vaders kant
    • Mp oma van vaders kant
    • Pm is opa van moeders kant
    • Mm oma van moeders kant
    • P vader
    • M moeder
    • Uw eigen generatie wordt voorgesteld als een cirkel en een vierkant op dezelfde plaats
    • Ooms en tantes zijn niet ingevuld.
    Het is de bedoeling dat u de verhoudingen in de familie weergeeft op het genogram.
    • Mensen die een sterke positieve band met elkaar hebben worden weergegeven met een doorgetrokken lijn:____________________
    • Mensen die een conflictueuze relatie hebben worden weergegeven met een dwars gestreepte lijn: ++++++++++++++++.
Wilt u de belangrijkste relaties weergeven m.n. de relaties die uzelf betreffen? Zonodig kunt u het genogram aanvullen wanneer ooms of tantes belangrijk zijn en wanneer er sprake is van stief-ouders.